发病机制
发病机制:
1.
肝硬化对妊娠及分娩的影响 病毒性肝炎、
慢性酒精中毒、血吸虫病、药物或化学中毒等是
肝硬化的常见病因。代偿性
肝硬化妊娠结局良好,失代偿性
肝硬化可引起代谢障碍,对妊娠及胎儿均有不良影响,文献报道
肝硬化患者流产率为8%~13.7%,
早产率为15%~20%,围生儿死亡率为17.9%~18.2%,均较正常妊娠增加。在存活的婴儿中,未见先天性
肝硬化报道,但低体重儿和
胎儿窘迫发生率增高。
妊娠合并肝硬化使
妊娠高血压综合征的发病率增高,文献报道可达81.8%。可能与
肝硬化患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统活力增加、低蛋白血症、雌激素代谢障碍和缺氧有关,可使病情进一步恶化。
肝硬化合并
腹水、低蛋白、子宫肌纤维水肿等,临产后易导致宫缩乏力,产程停滞。由于凝血机制障碍、凝血因子缺乏可引起
产后出血。而
肝硬化病人贫血、低蛋白等使机体免疫力下降,易发生产后感染。孕产妇合并
肝硬化死亡原因主要有消化道出血、
产后出血和肝性脑病。文献报道,产妇病死率可达10.34%。
2.妊娠对
肝硬化的影响 妊娠是否对
肝硬化有影响,学者们意见不一。部分学者认为,妊娠对
肝硬化无不良影响,肝脏代偿功能好者,可正常妊娠分娩。但是大多数观点则认为妊娠加重肝脏负担,更易产生
腹水,使
肝硬化的病情恶化。另外,
肝硬化病人多伴有食管或胃底静脉曲张,妊娠期血容量增加,门静脉系统过度充盈,妊娠子宫增大,腹内压增高,可加重食管静脉扩张,加之分娩期第2产程孕妇用力屏气等因素,均可使食管、胃底静脉曲张破裂,发生大出血,危及生命。
其他辅助检查
其他辅助检查:
1.B超 早期可见肝脏肿大,肝实质致密,回声增强、增粗。晚期肝脏缩小,表面结节状,凹凸不平,常伴有腹水。
2.食管钡餐X检查 食管静脉曲张时可见虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损,纵行黏膜皱襞增宽;胃底静脉曲张可见菊花样充盈缺损。
3.CT和MRI 早期肝脏肿大,晚期肝左右比例失调,肝表面不规则;脾脏增大,腹水。
4.内镜检查 可直接见静脉曲张,了解曲张程度和部位,若有出血可见出血点,并予以止血。
5.肝活组织检查 肝穿刺活组织检查不仅有确诊价值,也可了解肝硬化的组织类型、肝细胞损害和结缔组织形成的程度,有助于决定治疗和判断预后。
治疗
治疗:
1.早期妊娠时是否继续妊娠的原则 妊娠早期有肝功能不全、
凝血酶原时间延长或食管静脉曲张的孕妇,应及早终止妊娠。如单有食管静脉曲张,患者又迫切希望妊娠,则先做门腔静脉分流术后再妊娠,大多数能平稳地分娩。
2.决定继续妊娠
(1)妊娠中晚期处理:产科、内科、外科共同管理。
①饮食治疗:应给予高维生素、适量蛋白和碳水化合物、低盐、低脂肪、易消化的饮食。
②注意休息,尽可能减少体能消耗。
③保肝治疗:主要为补充多种维生素及肌苷等,也可用
丹参、黄芪等中药以达活血化淤理气功效。
④腹水治疗:大部分肝硬化合并妊娠孕妇,孕期都出现了程度不同的腹水,在给予限制水钠、利尿及补充
血浆白蛋白治疗后,均可取得良好疗效。
A.限制水钠:控制钠摄入量,较控制摄水量更为重要。一般开始时应严格控制钠盐及含钠食物摄入,以后再根据情况加以调整,水的摄入量一般控制在每天1000ml以下。
B.利尿:对伴有全身水肿的腹水患者,在应用利尿剂时,每日体重减轻(水的负平衡)应控制在1000g以内,而全身无水肿者,每天体重减轻不应>300g。另须注意低血钾、低血钠、低氯性碱中毒、氮质血症、肝性脑病等并发症的发生。
C.
血浆白蛋白的补充:适用于临时紧急措施。从远期疗效看,无明显优越性。
D.促进
白蛋白合成:14氨基酸-800,有助于
白蛋白合成,可有效地治疗腹水,对肝功能正常的肝硬化,本疗法效果显著。用法:每天250ml与等量的10%
葡萄糖液串联后静脉滴注。
E.腹水回收:腹水中含有一定量的蛋白,将此蛋白重新进入血液循环,可减轻或消除腹水的形成。单独输入腹水不应超过同一单位时间内尿量的500ml,否则有可能发生食管静脉曲张破裂出血的危险。腹水输入加利尿剂的联合应用,较单独输入法更为合理、有效和安全。
⑤预防食管静脉破裂:饭后不要立即仰卧,避免胃内容物反流。食物不应粗糙,服药片应研碎。尽可能避免增加腹压的动作,如咳嗽、屏气等。妊娠期一旦发生食管静脉破裂出血,应与内外科医师一起,根据出血情况选用药物止血、三腔管气囊填塞术、食管镜下局部静脉注入硬化剂或紧急手术止血。
(2)分娩方式:肝功能处于代偿期无并发症的肝硬化孕妇,估计产程顺利,可阴道试产,并做好输血、补充凝血因子等改善凝血功能的治疗。第1产程时避免过累,补充营养,维持水和电解质平衡。第2产程避免屏气及腹部加压,及时助产。产时小儿头娩出后即给宫缩剂,预防产后出血。产前、产时、产后禁用止痛、镇静药。产后继续注意子宫收缩情况,使用对肝脏无损害的抗生素防感染。
有食管静脉曲张的肝硬化孕妇,或有产科指征的应剖宫产终止妊娠。手术者应由有操作熟练和有经验者担任,尽可能减少出血及缩短手术时间。
产褥期注意休息及营养,随访肝功能,不要哺乳。